Überweisungsbestellung

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Falls Sie in regelmäßiger fachärztlicher Mitbetreuung sind, können Sie Ihre Überweisung telefonisch unter 0871 / 2013 oder online bestellen.

Online-Bestellung
Nach Ausfüllen dieses Formulares, beachten Sie bitte, dass Sie Ihre Überweisung dann am übernächsten Werktag ab 9.00 Uhr in unserer Praxis abholen können.
Wir schicken Ihnen Ihre Überweisung auch gerne per Post zu, wenn Sie selbst adressierte und frankierte Briefumschläge in unserer Praxis hinterlegt haben.
Selbstverständlich benötigen wir Ihre Chipkarte und bitten Sie, diese mitzubringen, falls Sie in diesem Quartal noch nicht bei uns gewesen sind.
Sämtliche Bestellungen werden vor Abgabe an Sie von Dr. Mirzapour in unserer Praxis kontrolliert.
Und so funktioniert die Online-Bestellung:
Füllen Sie bitte die folgenden Felder sorgfältig aus. Die mit einem *gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben, die wir für die Bestellung unbedingt benötigen.

Anrede:

Vorname *

Nachname *

Versicherung *

Ihre E-Mail-Adresse *

Telefonnummer

Geburtsdatum *

Überweisung an *
 Augenheilkunde HNO Psychiatrie
 Chirurgie Nephrologie Psychotherapie
 Dermatologie Neurologie Rheumatologie
 Gefäßheilkunde Orthopädie Urologie
 Gynäkologie Proktologie Onkologie

Sollte die gewünschte Fachrichtung nicht oben aufgeführt sein, so können Sie diese im folgenden Eingabefeld als Text eingeben. Wahlweise können Sie auch den Namen des entsprechenden Arztes eintragen:


1) nur möglich, wenn Sie selbst adressierte und frankierte Briefumschläge in unserer Praxis hinterlegt haben. (bitte Punkt nicht vergessen!)

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und bin damit einverstanden.